Relación entre el reflujo venoso superficial y la enfermedad venosa profunda: impacto clínico del tratamiento moderno

por Nicos Labropoulos, PhD, DIC, RVT, Profesor de Cirugía y Radiología, Stony Brook Universtiy Medical Center. y Antonios P. Gasparis, MD, Profesor Asociado de Cirugía, Director, Centro de Venas Stony Brook

Relación entre el reflujo venoso superficial y la enfermedad venosa profunda

La enfermedad venosa crónica (ECV) es la forma más frecuente de enfermedad vascular y afecta a aproximadamente un tercio de los adultos estadounidenses. La mayoría de los pacientes presentan venas varicosas, pero la hinchazón y el daño de la piel también son comunes. Los signos y síntomas de CVD son el resultado de la hipertensión venosa que se desarrolla a partir del reflujo, la obstrucción o una combinación de ambos. En pacientes con ECV, alrededor del 70-80% tendrá reflujo superficial con o sin incompetencia de la vena perforante y 10% de reflujo profundo aislado. Se ha informado que la enfermedad combinada de venas superficiales y profundas ocurre en aproximadamente 10-20%. La ECV congénita y la obstrucción venosa crónica son poco frecuentes (Figura 1). Si bien se espera el tratamiento del sistema venoso superficial aislado en pacientes con ECV y se ha demostrado que tiene buenos resultados, el papel, la eficacia y las complicaciones de la intervención superficial en pacientes con enfermedad combinada han sido controvertidos.

En pacientes con patología mixta, la obstrucción venosa profunda ocurre en un pequeño número de extremidades, que es primaria o secundaria. Sin embargo, la mayoría tendrá reflujo subyacente que será segmentario y es probable que ocurra debido a la sobrecarga de volumen de la sangre de reflujo recirculante en las venas superficiales. Sin embargo, también se observa reflujo venoso axial, que generalmente es el resultado de una trombosis previa, ya que aproximadamente dos tercios de los pacientes con trombosis venosa proximal desarrollarán reflujo al año. Los pacientes con un episodio previo de trombosis pueden tener segmentos venosos sin o con recanalización parcial que conduzca a la obstrucción oa una combinación de reflujo y obstrucción.

El reflujo segmentario de las venas profundas debido a la incompetencia de las venas superficiales se observa con mayor frecuencia en las uniones safenofemoral (SFJ) y saphenopopliteal (SPJ). También puede deberse al reflujo en las venas gastrocnemias (casi siempre la medial) y las venas perforantes (Figura 2). El reflujo en las venas perforantes no está aislado, pero ocurre solo en presencia de reflujo en las venas superficiales que están conectadas con los perforadores afectados. El reflujo de larga duración en las venas superficiales y perforantes puede conducir al desarrollo de reflujo en las venas profundas que están conectadas con los perforadores afectados. Este es el mismo fenómeno que en el caso de SFJ, SPJ y venas gastrocnemiales. El reflujo venoso profundo inducido por la incompetencia de la vena superficial se elimina fácilmente en> 95% de los pacientes después de tratar las venas superficiales. Esto se ha demostrado en diferentes estudios y también coincide con nuestra experiencia. Cabe señalar que muchos pacientes pueden tener reflujo venoso profundo debido a trombosis previa. En tales ocasiones, el reflujo venoso profundo puede mejorar en algunos casos después de la eliminación del reflujo superficial, pero no desaparece. Este último es más frecuente en presencia de reflujo axial, como cuando hay reflujo en continuidad desde la vena femoral común a poplítea o más distal (Figura 3).

El consejo tradicional ha sido contra la ablación safena en presencia de obstrucción venosa profunda. Esto se sintió debido a la idea de que las varices safenas secundarias resultan de la obstrucción venosa profunda y funcionan como colaterales. Por lo tanto, se temía que la enfermedad obstructiva se hiciera funcionalmente más severa al eliminar la vena safena que podría funcionar como colateral importante. Cuando se prueba la función de flujo venoso en pacientes con trombosis venosa profunda previa, Labropoulos et al. demostró que solo el 9.6% de las extremidades tenían su flujo venoso reducido por la oclusión de las venas superficiales. Las colaterales profundas parecen ser más importantes que el sistema venoso superficial para evitar la obstrucción. Raju et al., Al comparar pacientes con y sin obstrucción profunda que se sometieron a una safenectomía, encontraron resultados similares en los dos grupos sin deterioro clínico en aquellos con obstrucción. Además, el riesgo de TVP después de la ablación safena no parece aumentar en pacientes con eventos trombóticos previos, como lo demuestran Puggioni et al. Por lo tanto, la vena safena desempeña un papel insignificante como vía colateral en pacientes con obstrucción venosa profunda y puede tratarse de forma segura para corregir la patología hemodinámica subyacente.

En pacientes con ECV avanzada (C4-6) y reflujo superficial, se justifica el interrogatorio del sistema venoso profundo por obstrucción proximal, incluso en ausencia de TVP previa. Marston y col. descubrieron que hasta el 30% de los pacientes con insuficiencia venosa crónica tienen obstrucción de la vena ilíaca en la tomografía computarizada. Cuando hay obstrucción en las venas ilíacas, se debe considerar su importancia e intervención. La presencia de dicha enfermedad combinada (reflujo superficial y obstrucción de la vena ilíaca) puede justificar el tratamiento de ambos niveles de enfermedad, ya que es imposible identificar el segmento enfermo fundamental que contribuye a la presentación clínica. De hecho, actualmente no podemos cuantificar el reflujo u obstrucción segmentaria ni describir cómo interactúan. Por lo tanto, es razonable tratar el reflujo superficial y la obstrucción proximal con stent en la vena ilíaca. Esto se puede hacer de manera organizada o combinada. Neglen y col. informó la ablación safena combinada y la colocación de endoprótesis en la vena ilíaca en 99 extremidades con parámetros hemodinámicos significativamente mejorados, síntomas clínicos mejorados (dolor e hinchazón) y una mejora significativa en todas las categorías de calidad de vida después del tratamiento. Esto se logró con una buena permeabilidad de 4 años (> 90%) y una baja tasa de complicaciones.

Se debe ofrecer a los pacientes con patología mixta superficial y profunda y síntomas clínicos significativos (especialmente C4-6) no solo el tratamiento de su sistema superficial sino también la evaluación y el tratamiento de cualquier obstrucción de la vena ilíaca subyacente con excelentes resultados clínicos. Al evaluar las venas superficiales en pacientes con obstrucción venosa profunda, es necesario demostrar un reflujo significativo en las venas superficiales antes de intervenir. Esto es muy importante ya que las venas superficiales pueden dilatarse para compensar la obstrucción venosa profunda. En tales pacientes, el cambio de diámetro no debe compararse con los estudios en pacientes con reflujo venoso primario primario. Por lo tanto, las venas superficiales de gran diámetro no deben eliminarse a menos que haya un reflujo significativo que pueda contribuir a los signos y síntomas de los pacientes. Los pacientes con obstrucción venosa profunda se evalúan en posición supina. Sin embargo, cuando a estos pacientes se les hace una prueba de reflujo, esto debe hacerse en posición de pie. Esto es primordial ya que el reflujo debe evaluarse en posición de pie en todos los pacientes. Hemos enfatizado esto en exceso para los pacientes con obstrucción venosa ya que muchos centros aún examinan el reflujo en posición supina en dichos pacientes.