Anticoagulantes y tratamiento de las venas: lo que los pacientes deben saber.

A los pacientes que toman anticoagulantes se les ha hecho creer que sus varices no tienen tratamiento. Por ello, esperan, soportando años de piernas pesadas, doloridas e hinchadas, porque piensan que un medicamento ha resuelto el problema. Esta espera tiene consecuencias, ya que la enfermedad venosa es progresiva y, si no se trata, puede avanzar desde el dolor y la hinchazón hasta la decoloración de la piel, el endurecimiento del tejido y llagas abiertas que tardan en cicatrizar.

Esa creencia tiene un origen lógico. Muchas personas que toman anticoagulantes lo hacen debido a un coágulo sanguíneo previo, y durante décadas, los médicos consideraron un coágulo previo como una razón para no tratar la vena safena . La vena safena es la vena superficial principal que recorre desde el pie por la parte interna de la pierna hasta la ingle, donde desemboca en el sistema venoso profundo. Es la vena más larga del cuerpo y la fuente de la mayoría de las varices, lo que la convierte en el principal objetivo del tratamiento venoso.

La preocupación radicaba en que, en una pierna con venas profundas dañadas, la vena safena podría estar transportando sangre alrededor de la obstrucción, por lo que extirparla empeoraría la situación. Esta idea se afianzó cuando la única forma de tratar la vena fue extirparla quirúrgicamente.

Afortunadamente, el tratamiento de las varices ha avanzado, y las investigaciones publicadas por la Biblioteca Nacional de Medicina (NIH) ya no respaldan la antigua precaución. La terapia anticoagulante no contraindica automáticamente el tratamiento de las varices. Los procedimientos modernos para las varices funcionan igual de bien en pacientes que toman anticoagulantes que en aquellos que no los toman.

Este blog trata sobre lo que demuestran las últimas evidencias, lo que su especialista en venas querrá saber sobre su historial médico y qué detalles realmente cambian el plan de tratamiento.

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Qué hacen y qué no hacen los anticoagulantes

El nombre puede resultar un poco engañoso. Los anticoagulantes no "diluyen" nada. Como explica la Clínica Cleveland , interfieren con el proceso de coagulación del cuerpo, impidiendo que los coágulos existentes crezcan y evitando la formación de nuevos, mientras el cuerpo reabsorbe gradualmente el coágulo ya presente.

En el cuidado de las venas, surgen dos grandes categorías.

Los anticoagulantes actúan sobre las proteínas de la coagulación sanguínea. Entre ellos se incluyen la warfarina (Coumadin, Jantoven), el apixabán (Eliquis), el rivaroxabán (Xarelto), el dabigatrán (Pradaxa), el edoxabán (Savaysa) y opciones inyectables como la enoxaparina (Lovenox). Estos nuevos fármacos orales suelen denominarse anticoagulantes orales directos (AOD).

Los medicamentos antiplaquetarios impiden que las plaquetas se agrupen. Este grupo incluye la aspirina, el clopidogrel (Plavix), el ticagrelor (Brilinta), el prasugrel (Effient) y la aspirina con dipiridamol (Aggrenox).

Los pacientes toman estos medicamentos por diversas razones: antecedentes de trombosis venosa profunda (TVP) o embolia pulmonar (EP), fibrilación auricular, una válvula cardíaca mecánica, un trastorno de la coagulación o antecedentes de accidente cerebrovascular. El motivo es más importante para el plan de tratamiento que el nombre del medicamento.

¿Qué revelan las investigaciones sobre los procedimientos venosos y la anticoagulación?

El tratamiento moderno de las varices consiste en introducir un catéter mediante una punción con aguja bajo anestesia local. No se requiere incisión en la ingle, anestesia general ni extracción de venas de la pierna. La antigua cautela se ha puesto a prueba ahora ante esta realidad a gran escala.

El estudio del registro de la Iniciativa de Calidad Vascular , publicado en el Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders y disponible a través de la Biblioteca Nacional de Medicina de los NIH, revisó 33.892 ablaciones térmicas endovenosas realizadas en 23.572 pacientes. Aproximadamente el 7% de esos pacientes tenía antecedentes de trombosis venosa profunda. En este grupo, continuar con la anticoagulación antes del procedimiento no modificó el riesgo de ninguna complicación posterior. No se registraron muertes relacionadas con el tratamiento en ninguno de los grupos, y el riesgo de embolia pulmonar en todos los procedimientos fue de aproximadamente uno entre diez mil.

Las investigaciones sobre medicamentos más recientes apuntan en la misma dirección. Un estudio indexado en PubMed comparó a pacientes que mantuvieron una dosis terapéutica de un anticoagulante oral directo (ACOD) durante la ablación por radiofrecuencia o láser con aquellos que no la mantuvieron, y no se observaron episodios de sangrado mayores ni menores en ninguno de los grupos. A los nueve meses, la vena tratada seguía cerrada en el 94,4 % de los procedimientos con ACOD. Los autores concluyeron que, en general, se puede continuar con los ACOD sin comprometer la eficacia del procedimiento ni la duración del resultado.

Estudios previos sobre la warfarina llegaron a una conclusión similar. Un estudio realizado en pacientes sometidos a ablación láser endovenosa mientras recibían anticoagulación reveló que esta no afectaba el éxito del tratamiento y podía continuarse de forma segura.

En resumen, la conclusión práctica es la siguiente: para la mayoría de los pacientes que toman anticoagulantes, el procedimiento sigue funcionando, y suspender la medicación suele ser la opción más arriesgada.

Cuatro maneras en que los anticoagulantes cambian el tratamiento de las venas

Ser candidato a un tratamiento no es lo mismo que tener una experiencia idéntica. Algunas cosas cambian.

1. Hematomas. Los pacientes que toman anticoagulantes tienden a desarrollar más hematomas después de procedimientos venosos. Los hematomas son transitorios y desaparecen por sí solos, pero pueden ser muy notorios durante las dos primeras semanas. Es importante saberlo antes de que aparezcan.
2. Selección de la técnica. En pacientes con anticoagulación intensa, el médico puede preferir la escleroterapia con espuma guiada por ultrasonido a la microflebectomía ambulatoria para tratar las varices superficiales. La escleroterapia no requiere incisiones, lo que reduce el riesgo de hematomas. Esta decisión la tomará su médico en función de su anatomía y su medicación.
3. Seguimiento posterior. Los pacientes con antecedentes de TVP requieren un seguimiento ecográfico más exhaustivo tras el procedimiento. El estudio del registro de la Iniciativa de Calidad Vascular citado anteriormente halló que el riesgo de desarrollar una nueva TVP tras la ablación era del 1,4 % en pacientes con TVP previa, frente al 0,8 % en pacientes sin antecedentes. Ambas cifras son bajas. La diferencia es lo suficientemente significativa como para justificar una ecografía de seguimiento.
4. Durabilidad. Ese mismo registro   También se observó que los pacientes con antecedentes de trombosis venosa profunda (TVP) tenían mayor probabilidad de que la vena tratada se reabriera con el tiempo. El tratamiento proporcionó un alivio sintomático comparable, medido por la misma mejoría en la sensación de pesadez, dolor, hinchazón, pulsaciones y picazón. Esto simplemente significa que el plan a largo plazo podría incluir un seguimiento más exhaustivo del segmento tratado.

Por qué su especialista en venas necesita su lista completa de medicamentos.

Los medicamentos utilizados durante el tratamiento también pueden interactuar. Por ejemplo, el polidocanol, un esclerosante aprobado por la FDA que se usa en algunos procedimientos venosos, contiene alcohol etílico como emulsionante. Los pacientes que toman disulfiram (Antabuse) pueden tener una reacción a este medicamento. La lidocaína y el sotradecol también pueden interactuar con otros medicamentos o provocar reacciones alérgicas en algunos pacientes.

Esta es una lista breve, pero ilustra por qué la conversación sobre medicamentos abarca más que solo los anticoagulantes.

No interrumpa su medicación por su cuenta antes del tratamiento de las venas.

Esta es la parte más importante.

La Clínica Cleveland es clara al respecto : nunca deje de tomar un medicamento antiplaquetario o anticoagulante, incluida la aspirina, sin consultar con el médico que se lo recetó. Estos medicamentos previenen un accidente cerebrovascular, un coágulo o una complicación valvular, y suspenderlos sin un plan reintroduce el riesgo exacto que se prescribió para controlar.

Si es necesario ajustar su anticoagulación antes de un procedimiento, esa decisión corresponde al médico que la prescribe, en consulta con su especialista en venas. No es algo que se pueda resolver en la sala de espera ni decidir leyendo un blog.

Qué llevar a su consulta de venas

Con la información adecuada, su especialista en venas podrá tomar una buena decisión rápidamente. Venga preparado con:

• Todos los medicamentos recetados, incluyendo la dosis y cuánto tiempo los ha estado tomando.
• Medicamentos de venta libre, vitaminas y suplementos, ya que varios afectan la coagulación.
• El motivo por el que está tomando un anticoagulante y el nombre del médico que se lo recetó.
• Antecedentes de trombosis venosa profunda, embolia pulmonar o tromboflebitis superficial, incluyendo qué pierna y aproximadamente cuándo.
• Cualquier trastorno de coagulación conocido o antecedentes familiares de coagulación.
• Tratamientos previos para las venas y cómo respondió usted

En el Centro para la Restauración de Venas, su médico especialista en venas, certificado por la junta, revisa toda esta información junto con los resultados de su ecografía Doppler antes de recomendarle un tratamiento. La decisión de continuar, ajustar o suspender la anticoagulación se toma caso por caso, en coordinación con el médico que la prescribe.

Conclusión clave: tomar anticoagulantes es motivo para consultar detenidamente con un especialista en venas. Rara vez es motivo para no recibir tratamiento.

Preguntas frecuentes

P: ¿Puedo recibir tratamiento para las varices si tomo Eliquis o Xarelto?
R: En la mayoría de los casos, sí. Los estudios realizados en pacientes que continuaron con un anticoagulante oral directo (DOAC) sometidos a ablación por radiofrecuencia y láser no encontraron un aumento en los episodios de sangrado y mostraron tasas de cierre de venas comparables. Su médico lo confirmará basándose en su historial clínico completo.

P: ¿Tendré que dejar de tomar mi anticoagulante antes del procedimiento?
R: A menudo no. La evidencia actual sugiere que continuar con la anticoagulación mediante ablación endovenosa no aumenta las complicaciones, y suspenderla conlleva sus propios riesgos. Cualquier cambio lo decide su médico tratante junto con su especialista en venas.

P: ¿Significa que si he tenido una trombosis venosa profunda (TVP) no puedo recibir tratamiento para las venas?
R: No. Los antecedentes de trombosis venosa profunda (TVP) se consideraron durante mucho tiempo un motivo para evitar la ablación endovenosa. Los datos de los registros, que abarcan más de 33 000 procedimientos, indican que no constituyen una contraindicación por sí solos, aunque sí requieren un asesoramiento cuidadoso y un seguimiento más exhaustivo.

P: ¿El tratamiento de mis varices interferirá con mi anticoagulante?
R: El procedimiento no altera la forma en que actúa el medicamento. Es normal que aparezcan más moretones de lo habitual, pero estos desaparecerán con el tiempo.

P: Estoy tomando aspirina. ¿Puedo seguir tratando mis varices?
A: La aspirina es un antiagregante plaquetario, no un anticoagulante, pero debe figurar en su lista de medicamentos. Informe a su especialista en venas y no deje de tomarla sin consultar con el médico que se la recetó.