por Robert C. Kiser, DO, MSPH
La piel humana es desordenada. La epidermis, desde las células microscópicas hasta los copos macroscópicos, se eliminan constantemente y se reponen de las capas inferiores. Además, si la epidermis se lesiona por un traumatismo, debe reponerse para proporcionar la barrera protectora semipermeable contra el medio ambiente que mantiene. Este proceso requiere un equilibrio dinámico entre la acumulación de piel y el desprendimiento o descomposición de la piel. Si la acumulación de piel es demasiado exuberante, se producen afecciones como la psoriasis y la ictiosis en las que la piel se vuelve gruesa y escamosa. Cuando la piel no se repone y sana lo suficientemente rápido, o cuando las condiciones favorecen la degradación de la piel más que el crecimiento de piel nueva, se desarrollan úlceras.
Las úlceras pueden ser causadas por muchos factores diferentes, o varios factores que actúan en concierto. Las úlceras por presión, las úlceras por decúbito o las "úlceras de decúbito" se producen cuando se ejerce una presión constante y / o fuerzas puras sobre el tejido, generalmente sobre una prominencia ósea, durante un período prolongado de tiempo. Curiosamente, aunque las úlceras de decúbito se conocen desde hace miles de años, la fisiopatología exacta no se ha dilucidado. Se cree que las fuerzas mecánicas cambian las presiones intersticiales y los gradientes de presión, reducen el intercambio capilar y crean un entorno en el que se favorece la necrosis tisular en lugar de la curación tisular.
El cáncer de piel puede manifestarse como úlceras erosivas no curativas
Numerosas enfermedades sistémicas están asociadas con úlceras cutáneas, como diabetes, enfermedad renal, lupus y enfermedades inflamatorias del intestino.
Las úlceras por estasis venosa serán el tema del resto de este artículo. Las úlceras son la etapa final de la insuficiencia venosa. La región más comúnmente afectada es la "región de la polaina", el área justo por encima del tobillo, más comúnmente la medial, pero a veces el maléolo lateral. La insuficiencia venosa ocurre cuando las válvulas dentro de las venas ya no funcionan correctamente. Las válvulas dentro de las venas ayudan a la sangre venosa a subir la pierna contra la gravedad. Cuando estas válvulas ya no funcionan correctamente, la sangre fluye hacia abajo en la extremidad inferior y crea una presión de gradiente dependiente de la gravedad dentro del sistema venoso.
Esto conduce a presiones elevadas dentro de las venas, todo el camino de regreso a las redes capilares donde el oxígeno de la sangre arterial se intercambia con los tejidos, y se recoge sangre venosa desoxigenada llena de subproductos metabólicos de la respiración celular. Estos capilares de "represa" sufren cambios como el manguito de fibrina, que disminuye aún más el intercambio de nutrientes. El entorno confuso conduce a cambios en los tejidos circundantes, incluida la deposición de colágeno en la piel y el tejido adiposo.
Se estima que la prevalencia puntual de la ulceración por estasis venosa en las naciones occidentales es de 0.02 a 1 por ciento.1 Los factores de riesgo incluyen edad, obesidad, antecedentes de lesiones en las piernas y antecedentes de tromboembolismo venoso (TEV). Las úlceras por estasis venosa fueron responsables de 2 millones de días de trabajo perdidos en 2002.
Las úlceras por estasis venosa se presentan con áreas de heridas cutáneas de cicatrización deficiente, generalmente del maléolo medial, de base roja o exudativa, con necrosis cutánea local y bordes irregulares. Con frecuencia, el tejido circundante tiene otros signos de insuficiencia venosa, como hiperpigmentación, picaduras o edema leñoso, exceso de deposición de colágeno y fibrosis. Con frecuencia, el paciente se queja de factores que limitan la calidad de vida, incluido el dolor, el olor, la exudación, el sangrado espontáneo y la alteración del estilo de vida (como no poder nadar o usar pantalones cortos). Sin el tratamiento adecuado, las úlceras por estasis venosa pueden tardar muchos meses en sanar. Los pacientes pueden sufrir sus úlceras durante meses o incluso muchos años sin llamar la atención de su médico. A menudo, hay algunos traumas provocativos, como un rasguño o una protuberancia, y salvo tales traumas, los pacientes a menudo se quejan de que han sido mordidos por una "araña". Con frecuencia, el paciente autodiagnostica la úlcera como una "mordida de reclusa parda", incluso en áreas donde las arañas reclusas pardas son extremadamente poco comunes. Al igual que las picaduras de araña proteolíticas, las úlceras tardan mucho en sanar y cicatrizar con cicatrices. A diferencia de tales picaduras, las úlceras tienden a reaparecer después de la curación si no se toman las medidas adecuadas para tratar la insuficiencia venosa subyacente que causa la úlcera.
La base del tratamiento para las úlceras por estasis venosa es la compresión. La compresión puede ser proporcionada por apósitos, vendajes de una o varias capas, medias de compresión graduada o dispositivos de correa de velcro. La compresión puede ser elástica o inelástica. La forma más común de vendaje de una sola capa es el vendaje de pasta de zinc creado por Paul Gerson Unna (1850-1929). Las botas de Unna tienen numerosas formulaciones, pero los componentes principales son un vendaje de algodón impregnado con pasta de zinc, glicerina y, a veces, calamina. La gelatina y otros químicos a veces se usan para emulsionar y extender la pasta de zinc. La aplicación del arranque requiere capacitación práctica para funcionar de manera efectiva. Los principios incluyen comenzar en las bases del metatarso y envolver el tubérculo tibial y aplicar con suficiente firmeza una presión uniforme que forme el contorno para evitar medir la piel. La bota se deja en su lugar durante 7-10 días y luego se cambia, aunque los cambios anteriores pueden ser necesarios para heridas muy exudativas o si hay suficiente edema como para que el vendaje se afloje. La bota de Unna tiene muchas ventajas, incluida una compresión inelástica que proporciona compresión durante la deambulación, pero no es compresiva cuando el paciente está reclinado y no deambula.
Los vendajes multicapa pueden incluir capas de espuma de esponja, algodón, crepé, vendajes elásticos y vendajes autoadhesivos tipo Cobán. Las ventajas de los vendajes multicapa incluyen la capacidad de absorber la humedad y el exudado, el aumento de la circunferencia que proporciona la guata o la capa de espuma permite una disminución de la presión puntual al tiempo que mantiene una presión circunferencial adecuada en la extremidad, la capacidad de aplicar apósitos de granulación o apósitos antimicrobianos directamente al herida. Las desventajas de los apósitos multicapa incluyen el costo y la mayor parte del apósito.
Otro aspecto del cuidado de heridas que es importante es el desbridamiento. Se debe proporcionar el desbridamiento de los desechos necróticos para estimular el crecimiento del tejido de granulación. El desbridamiento puede ser mecánico (agudo o contundente) o químico. Hay varios productos disponibles para el desbridamiento químico, incluyendo bálsamo de mezclas de aceite de ricino de Perú (como Granulex) y colagenasa (Santyl). Una de las cremas de desbridamiento químico más efectivas y seguras, en opinión y experiencia del autor, fue la crema de papaína y urea (Accuzyme). Desafortunadamente, la Administración de Drogas y Alimentos retiró Accuzyme del mercado hace varios años.
Los antibióticos rara vez son útiles en el tratamiento de las úlceras por estasis venosa a menos que haya signos de infección. Estos signos incluyen aumento del dolor más allá de la línea de base, aumento del eritema de la piel que rodea la úlcera y linfangitis, un aumento rápido del tamaño de la úlcera.4 Los antibióticos con frecuencia se recetan en exceso para las úlceras por estasis venosa sobre la base de necrosis y exudado. Desafortunadamente, la necrosis de la piel ulcerante generalmente no se debe a bacterias, sino a la autólisis de las células de la piel y, por lo tanto, los antimicrobianos no mejoran la situación y pueden aumentar el potencial de sobreinfección con organismos resistentes.5
La causa subyacente de la ulceración por estasis venosa es la estasis venosa. Utilizando técnicas modernas como la ablación por radiofrecuencia, la ablación endovenosa con láser y la escleroterapia guiada por ultrasonido, la causa raíz del desequilibrio en la curación y la descomposición del tejido de la piel se puede corregir y restablecer el equilibrio. Al abordar y corregir el aumento de la presión en el sistema superficial, pero ablando las venas axiales con reflujo o las venas perforantes, el flebólogo no solo puede ayudar a sanar la úlcera por estasis venosa, sino que puede prevenir la recurrencia crónica.
Algunas veces se evitaban las técnicas más antiguas como la extracción y ligadura de venas y el procedimiento de Linton para el cierre de perforantes mientras la úlcera estaba abierta, ya que estas técnicas utilizaban incisiones a través o cerca de la piel ya comprometida. Con técnicas más modernas y mínimamente invasivas, los puntos de presión venosa superficial alta se pueden abordar con incisiones de 2 mm o más pequeñas, y se restablece el equilibrio de la curación versus la lisis de la piel. Al abordar la causa subyacente de la úlcera, el flebólogo, en colaboración con el médico primario y / o el centro de curación de heridas, puede ayudar a proporcionar la curación de heridas a largo plazo para la úlcera de estasis venosa.
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