Nuevos métodos de tratamiento en flebología
Nuevos métodos de tratamiento en flebología
Por Robert C. Kiser, DO, MSPH
La flebología es una rama de la medicina que avanza rápidamente. Hace poco más de 10 años que se inventaron las técnicas de cierre térmico, como la radiofrecuencia y la ablación con láser, y ahora son el estándar de atención para la ablación de la insuficiencia venosa superficial. El cierre térmico es extremadamente efectivo y seguro. Consume mucho menos tiempo y tiene mucho menos tiempo de inactividad y gastos asociados en comparación con la ligadura y la extracción.
El cierre térmico tiene resultados mucho más reproducibles y también es mucho más eficaz a largo plazo en comparación con la escleroterapia sola. Sin embargo, el cierre térmico endovenoso tiene sus propios requisitos, como catéteres desechables, fibras láser, y debido a que usa calor dentro de la vena, requiere el uso de anestesia tumescente alrededor de la vena para actuar como un disipador de calor. Para el flebólogo, los requisitos agregan gastos y tiempo al procedimiento. Para el paciente, cuanto más se penetra el cuerpo con agujas, se le infunde líquido o se invade de otro modo, menos cómodo es el procedimiento. Los tratamientos de flebología más nuevos se centran en proporcionar métodos de tratamiento altamente efectivos (> 90% de éxito en varios años) con menos invasión corporal, menos tiempo y menos riesgos o iguales.
Supergluing Veins: Sapheon
El cianoacrilato se ha utilizado en medicina durante muchos años, principalmente para cerrar heridas de la piel. También se ha utilizado para cerrar malformaciones arteriovenosas, venas ováricas incompetentes y venas varicosas duodenales. El cianoacrilato para el cierre de la vena safena aún no está disponible en los Estados Unidos, aunque los ensayos de fase 3 están en curso en los Estados Unidos y el Reino Unido. La técnica es la siguiente: se coloca un catéter largo de instalación de pegamento dentro de la vena, de la misma forma que se colocaría un catéter térmico. Se inyecta pegamento bajo guía de ultrasonido, comenzando a 5 cm de la unión safenofemoral. La sonda de ultrasonido comprime la vena pegada durante 3 minutos. La longitud restante de la vena incompetente se pega de manera proximal a distal. El efecto es una especie de "soldadura por puntos" de la vena. El cianoacrilato provoca una reacción inflamatoria aguda, en el endotelio, que produce el cierre fibrótico de la vena.
Tuve la suerte de hablar con Tristan Lane, cirujano e investigador clínico en el ImperialCollege, Londres. El Sr. Lane ha tenido la experiencia de realizar más de 100 de estos procedimientos durante los ensayos de fase 3. Afirma que no ha visto embolización de pegamento, ni pigmentación de la piel, ni TVP ni EP. Informó un caso de extensión del trombo asintomático, que no se repitió después de cambiar la colocación inicial de 3 cm a 5 cm del SFJ. Se observó una extensión de trombo similar a un hilo después de la serie de 38 pacientes de José Almeida que también se resolvió de forma espontánea y asintomática.
Las principales dificultades a considerar cuando se usa cianoacrilato por vía intravascular son el control de la viscosidad y el tiempo de curado. Si la mezcla no es lo suficientemente viscosa, o tarda demasiado en curarse, entonces el pegamento puede migrar a áreas no deseadas. Si el pegamento se cura demasiado rápido, entonces el catéter de entrega puede adherirse a las paredes del vaso. El sistema de suministro incluye una mezcla patentada especialmente mezclada de cianoacrilato con aditivos que afectan la polimerización. El pegamento, junto con el catéter de entrega, es fabricado y distribuido en un kit desechable por Sapheon, Inc. Todo el proceso se lleva a cabo a través de una sola incisión, sin tumescencia, solo un punto de anestesia y no se requiere maquinaria, excepto para el máquina de ultrasonido. La atención postoperatoria no exige la compresión de esta técnica.
Un nuevo giro en una vieja terapia: Clarivein Sclerotherapy.
La escleroterapia para las venas varicosas ha existido durante varios cientos de años. El método ha sido refinado y desarrollado por muchos individuos y "escuelas" de técnica escleroterapéutica. Actualmente, los esclerosantes más utilizados y aprobados por la FDA son el tetradecil sulfato de sodio y el polidocanol. Estos son esclerosantes detergentes, se usan con frecuencia como una preparación de espuma para desplazar la sangre intraluminal y aumentar el tiempo de contacto con la pared de la vena, mejorando así el cierre fibroso y reduciendo la cantidad de sangre retenida. En las mejores manos, la escleroterapia puede producir excelentes resultados que producen un cierre a corto y hasta largo plazo.
Sin embargo, el porcentaje de venas que se vuelven a abrir algunos años después de la escleroterapia se estima en hasta 40% en algunos estudios. Esto se debe probablemente a diversas técnicas, que pueden conducir a la destrucción inadecuada del endotelio y al posterior cierre fibrótico inadecuado. Clarivein utiliza tanto esclerosante químico (generalmente tetradecil sulfato de sodio en los Estados Unidos) como agitación mecánica de la pared de la vena. El dispositivo se inserta en la vena a tratar (vena safena grande o pequeña u otra vena recta) y se coloca debajo de la unión safenofemoral. El catéter tiene un agitador mecánico delgado de acero inoxidable que recorre la longitud del catéter hasta un motor en el centro.
Un puerto de infusión se conecta a la luz que rodea el agitador y permite la instilación de un esclerosante. Una vez que se despliega el agitador y se activa el motor, el agitador oscila a 3.500 repeticiones por minuto en un movimiento de aquí para allá. Esto traumatiza el endotelio y provoca espasmos en la vena. Al mismo tiempo, el esclerosante infundido viaja a la punta del agitador, contactando el endotelio traumatizado. Esto permite una esclerosis más efectiva de la vena y una fibrosis más robusta de la luz.
Como no se usa calor, no se necesita anestesia tumescente. Una vez más, todo el procedimiento se puede realizar a través de una pequeña incisión, que requiere solo un punto de anestesia. Se recomienda la compresión después del procedimiento, utilizando medias de compresión o vendajes. Esto se debe a que, a diferencia del método de pegamento, la escleroterapia no obstruye el punto proximal de reflujo, sino que induce un espasmo inmediato, que luego se relaja y permite la entrada de sangre en la luz. La compresión se usa para reducir la cantidad de sangre retenida, lo que mejora la capacidad de la luz de la vena para fibrosa y, finalmente, convertirse en un cordón fibroso.