Tromboflebitis venosa superficial (TSV): ¿remitir o no remitir?
Actualización sobre nuevas pautas de práctica
por Arun Chowla, MD, FACS
Presentación clínica
LM, una mujer de 78 años fue vista en la sala de emergencias con dolor en las piernas e hinchazón localizada en la pantorrilla. El paciente no tenía antecedentes médicos significativos anteriores, excepto las venas varicosas. Sin antecedentes de coágulos en las piernas o antecedentes familiares de trastornos de coagulación. El examen físico mostró un área sensible, enrojecida e indurada sobre la parte inferior del muslo y la pantorrilla interna. El paciente fue enviado a casa con AINE y medidas de apoyo. La ecografía de la pierna izquierda mostró tromboflebitis superficial que afecta las venas superficiales de la pantorrilla y la gran vena safena.
Ultrasonido
La paciente se presentó para una evaluación adicional y su dolor y enrojecimiento habían mejorado con una induración residual leve. La ecografía en el consultorio mostró la extensión de un gran trombo venoso safeno a la vena femoral común.
El tratamiento con Lovenox se inició y continuó con coumadin durante 3 meses. La ecografía de seguimiento en 3 meses mostró reflujo en la gran vena safena y resolución de la trombosis venosa profunda. El paciente se sometió a un cierre por radiofrecuencia de la gran vena safena como un procedimiento ambulatorio sin complicaciones. Coumadin fue detenido después del seguimiento.
Tromboflebitis superficial: guías clínicas
La tromboflebitis superficial (TSV) se refiere a un coágulo en una vena superficial asociada con la inflamación circundante. La presentación clínica habitual es el dolor. ternura, induración o eritema a lo largo de una vena superficial. Por lo general, se trata con AINE (ibuprofeno, etc.), medias de compresión y compresas tibias.
La TSV se asocia con venas varicosas, malignidad, embarazo, terapia con estrógenos, viajes e historial de coágulos de pierna anteriores.
Aunque la TSV está menos estudiada que la trombosis venosa profunda (TVP), se observa con mayor frecuencia en la población general. La incidencia de SVT es de aproximadamente 3-11%, en comparación con DVT, que es de aproximadamente 1%. Puede involucrar la gran vena safena en 2/3 de los pacientes.
Generalmente se considera un trastorno benigno y autolimitado; pero puede complicarse por la extensión del trombo en el sistema venoso profundo. Un estudio prospectivo reciente de 844 pacientes con TSV> 5 cm, 4% tenía EP sintomática y la ecografía encontró TVP proximal en 10% y se recomendó TVP distal en un examen en estos pacientes con TSV por encima de la rodilla.
El objetivo del tratamiento no es solo aliviar los síntomas locales sino también prevenir las complicaciones tromboembólicas.
Pero el papel de la anticoagulación es controvertido. La mayoría de los estudios han sido pequeños y han mostrado beneficios sobre el placebo, pero la evidencia fue de baja calidad. Recientemente se publicó el Estudio CALISTO (Comparación de Arixtra en la tromboflebitis superficial de la extremidad inferior con placebo) que mostró el beneficio de Fondaparinux (Arixtra 2.5mg / d durante 45 días) sobre el placebo en 3.000 pacientes con TSV de extremidad inferior> 5 cm, con menor incidencia de venas tromboembolismo, TSV recurrente y extensión de la TSV.
Según estos estudios, el Colegio Americano de Médicos de Tórax también emitió nuevas pautas en febrero de 2012 y recomendó la anticoagulación para pacientes con TSV que tienen un mayor riesgo de tromboembolismo venoso (TSV> 5 cm, proximidad a venas profundas <5 cm, riesgo médico positivo factores). Los factores de riesgo médicos positivos incluyen coágulos previos, cáncer, cirugía, trombofilia, terapia con estrógenos o viajes prolongados. Se recomienda Fondaparinux 2.5mg diarios o enoxaparin 40 mg diarios por un período de 4 semanas. Si hay TVP, el paciente debe estar completamente anticoagulado.
La ligadura de la vena safena grande o pequeña puede considerarse en pacientes en los que la anticoagulación está contraindicada. De lo contrario, se descubrió que la cirugía para TSV se asocia con un mayor riesgo de tromboembolismo. El paciente con TSV aislada y sin factores de riesgo asociados puede ser diagnosticado mediante examen físico y tratado con AINE, medias de compresión y deambulación. Se debe repetir el examen físico en 7-10 días para evaluar la extensión o resolución.
La ecografía dúplex debe realizarse en pacientes con TSV> 5 cm, afectación de GSV o SSV, presencia de flebitis por encima de la rodilla o extensión de flebitis en el examen en serie. En resumen, nuevos datos de estudios recientes y guías de ACCP han aclarado el papel de la anticoagulación en la TSV. La TSV no debe considerarse como un trastorno benigno y se debe considerar una evaluación y anticoagulación adicionales en pacientes con alto riesgo de tromboembolismo. La TSV también puede ser un marcador de trombofilia u otras afecciones como malignidad y, por lo tanto, la TSV recurrente debe provocar una evaluación y evaluación más detalladas.